Стимуляция в режиме двойной вспышки

(СРДВ):серия из 3-х маленьких (0,2 mc) им­пульсов с интервалом 20 mc (частота 50 Гц), за­тем пауза длиной 750 mc, после этого повторяет­ся два (СРДВ3,2) либо три (СРДВ3,3) импульса, подобных исходным (рис. 6-35).

Затухание,т. е. постепенное понижение вызванного мышечного ответа при долговременной либо повторяю­щейся стимуляции нерва, типично для деяния недеполяризующих миорелаксантов (табл Стимуляция в режиме двойной вспышки. 9-2). За­тухание разъясняется тем, что недеполяризующие миорелаксанты уменьшают количество доступного ацетилхолина, способного высвободиться при сти­муляции нерва (блокада мобилизации ацетилхоли­на). Настоящее восстановление нервно-мышеч­ной проводимости верно коррелирует с отсутствием затухания. Потому что затухание лучше выявляется при тетанической стимуляции и при стимуляции в режиме двойной вспышки, чем при Стимуляция в режиме двойной вспышки TOF-режиме и повторных одиночных стимулах, то конкретно 1-ые два режима желательно использовать для оценки полноценности восстановления нервно-мы­шечной проводимости в конце анестезии.

Способность тетанической стимуляции усили­вать ответ на одиночный импульс получила назва­ние посттетанического облегчения. Посттетани-ческое облегчение может быть обосновано компенсаторным повышением мобилизации аце­тилхолина Стимуляция в режиме двойной вспышки после тетанической стимуляции.

В отличие от недеполяризующего блока для

I фазы деполяризующего блока нехарактерно за­тухание при тетанической стимуляции и в TOF-режиме, не появляется и посттетанического облегчения. Но, если доза деполяризующего миорелаксанта чрезвычайно высока, качество блока меняется — он начинает припоминать недеполя­ризующий. Этот парадокс получил заглавие

II фазы деполяризующего Стимуляция в режиме двойной вспышки блока и может быть объяснен ионными и конформационными измене­ниями, возникающими при долговременной деполяри­зации мышечной клеточки.

ТАБЛИЦА 9-2. Вызванные мышечные ответы при электронной стимуляции периферического нерва: черта деполяризующего (I и Il фаза) и недеполяризующего блоков

Восстановление нервно-мышечной проводимости

Деполяризующие миорелаксанты не взаимодей­ствуют с ацетилхолинэстеразой. Из области нерв­но Стимуляция в режиме двойной вспышки-мышечного синапса они поступают в кровоток, после этого подвергаются гидролизу в плазме и пече­ни под действием другого фермента — псевдохолин-эстеразы (синонимы — неспецифическая холинэс-тераза, холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень стремительно, что имеет подходящий нрав: специальные антидоты деполяризую­щего блока отсутствуют.

Кроме мивакуриума недеполяри­зующие миорелаксанты не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой Стимуляция в режиме двойной вспышки, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно-мышечной проводимости обосновано перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих ми­орелаксантов либо же может быть вызвано воздей­ствием специфичных антидотов — ингибиторов ацетилхолинэстеразы (гл. 10). Потому что в нервно-мышечных синапсах ингибиторы ацетилхолинэс­теразы наращивают количество доступного аце-тилхолина, конкурирующего Стимуляция в режиме двойной вспышки с деполяризующими релаксантами, то они не способны устранять де­поляризующий блок. В реальности, повы­шая концентрацию доступного ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и снижая активность псевдохолинэстеразы плазмы, ингибиторы аце­тилхолинэстеразы наращивают продолжитель­ность деполяризующего блока.

Деполяризующие миорелаксанты

Сукцинилхолин (Дитилин)

Сукцинилхолин — единственный недеполяризую­щий миорелаксант, используемый в поликлинике в на­стоящее время.

Структура

Миорелаксанты подавляют Стимуляция в режиме двойной вспышки нервно-мышечную проводимость благодаря сходству с ацетилхоли-ном. Так, все миорелаксанты являются четвертич­ными аммониевыми соединениями. Сукцинилхолин (синонимы — суксаметониум и диацетилхолин) состоит из 2-ух соединенных меж собой молекул ацетилхолина (рис. 9-3). Структурное сходство с ацетилхолином разъясняет механизм деяния, побочные эффекты и метаболизм сукцинилхолина. Из-за структурного сходства Стимуляция в режиме двойной вспышки аллергия к одному миорелаксанту свидетельствует о высочайшем риске перекрестной аллергии к другим миорелаксантам.

Метаболизм и экскреция

Непреходящая популярность сукцинилхолина обоснована резвым началом деяния (30-60 с) и кратковременностью эффекта (обычно, < 10 мин). Резвое начало деяния обосновано низкой жирорастворимостью (все миорелаксанты представляют собой высокоионизированные и во­дорастворимые соединения) и относительной пере­дозировкой при применении Стимуляция в режиме двойной вспышки (обычно перед интуба­цией вводят продукт в сверхизбыточно больших дозах).

После поступления в кровоток подавляющая часть сукцинилхолина под воздействием псевдо­холинэстеразы стремительно гидролизуется до сукци-нилмонохолина. Эта реакция так эффек­тивна, что только часть сукцинилхолина добивается нервно-мышечного синапса. После того как кон­центрация продукта в сыворотке крови снижает Стимуляция в режиме двойной вспышки­ся, молекулы сукцинилхолина начинают диффун­дировать из комплекса с холинорецепторами в кровоток и нервно-мышечная проводимость восстанавливается.

Действие продукта удлиняется при увеличе­нии дозы и нарушении метаболизма. Метаболизм сукцинилхолина нарушается при гипотермии, также при низкой концентрации либо наследствен­ном недостатке псевдохолинэстеразы. Гипотермия за­медляет гидролиз. Концентрация псевдохолинэс­теразы в Стимуляция в режиме двойной вспышки сыворотке (ее определяют в ед/л) может понижаться при беременности, заболеваниях пече­ни и под воздействием неких фармацевтических средств (табл. 9-3).

У 2 % нездоровых одна аллель гена псевдохолинэс­теразы обычная, 2-ая — патологическая (ге­терозиготный недостаток гена псевдохолинэстеразы), что несколько удлиняет действие продукта (до 20-30 мин). У 1 хворого из 3000 обе аллели гена псевдохолинэстеразы патологические (гомозигот Стимуляция в режиме двойной вспышки-ный недостаток гена псевдохолинэстеразы), в резуль­тате чего активность псевдохолинэстеразы снижа­ется в 100 раз по сопоставлению с нормой. В отличие от сниженной концентрации и гетерозиготного де­фекта псевдохолинэстеразы, когда продолжитель­ность нервно-мышечного блока возрастает только в 2-3 раза, при гомозиготном недостатке нерв­но-мышечный блок после инъекции Стимуляция в режиме двойной вспышки сукцинилхолина продолжается очень длительно (до 6-8 ч). Из патологических генов псевдохолинэстеразы более распростра­нен дибукаиновый вариант.

Дибукаин — это местный анестетик, который ингибирует активность обычной псевдохолинэстеразы на 80 %, активность псевдохолинэстера­зы при гетерозиготном недостатке на 60 %, при гомозиготном недостатке — на 20 %. Процент подавления активности псевдохолинэстеразы именуют дибу-каиновым числом. Дибукаиновое число прямо пропорционально многофункциональной активности Стимуляция в режиме двойной вспышки псевдохолинэстеразы и не находится в зависимости от ее концент­рации. Как следует, для определения активнос­ти псевдохолинэстеразы при лабораторном иссле­довании определяют концентрацию фермента в ед/л (второстепенный фактор, определяющий актив­ность) и определяют его доброкачественную полноцен­ность — дибукаиновое число (главный фактор, оп­ределяющий активность). При продолжительном параличе скелетных мускул Стимуляция в режиме двойной вспышки, который появляется после введения сукцинилхолина нездоровым с пато­логической псевдохолинэстеразой (синоним — атипичная псевдохолинэстераза), следует осуще­ствлять ИВЛ до того времени, пока нервно-мышечная проводимость не восстановится. В неких странах (но не в США) используют термически об­работанные препараты холинэстеразы человечес­кой плазмы. Хотя можно использовать свежезамо­роженную плазму, риск инфекции Стимуляция в режиме двойной вспышки обычно превосходит пользу от трансфузии.

Рис. 9-3.Хим структура миорелаксантов


stimulnij-blank-k-metodike-8.html
stimulnij-material-k-oprosniku-ddo.html
stimulnij-tekst-pyatifaktornogo-oprosnika-lichnosti.html